アクアティック・プロ
ダイビング講習申込フォーム

事前にご予約をされた方のためのデータ送信用ページです。

受講内容

基本情報

レンタル器材サイズ情報

※アドバンススポーツダイバーコースを受講される方で、ご自分の器材をお持ちの方は記入の必要はありません。

※ソフトコンタクトレンズでダイビングはできますが、水中で流れてなくなる場合がありますので予備をお持ちください。ハードコンタクトレンズではダイビングできません。

※RH－の場合は、ページ下部の「その他連絡事項」欄にご記入ください。

講習希望日程

～

※複数の日程をご希望の場合は、ページ下部の「その他連絡事項」欄にご記入ください。

住所・連絡先

緊急連絡先

※「その他」を選択された場合は、ページ下部の「その他連絡事項」欄にご本人との関係をご記入ください。

Cカード情報

※JUDFアドバンススポーツダイバーコースを受講される方のみご記入ください。

ダイビング経験・レンタル器材





※普段ご使用のウエイト量をご選択ください。当日のスーツ・海況等により調整する場合があります。

※レンタルがある場合は「基本情報」欄のサイズ選択をしてください。
※軽器材の単品レンタルをご希望の場合は、ページ下部の「その他連絡事項」欄にご記入ください。

健康状態チェック

以下の質問にお答えください。「はい」がある場合は、講習参加前に医師の診断書が必要となる場合がありますが、 ご自身の安全のため、必ず正直にご回答ください。
※健康状態について虚偽の申告があった場合は、講習を中止することがあります。

1. 現在、医師の治療・経過観察を受けていますか。

2. 現在、常用している薬がありますか。

3. 喘息、気胸、肺気腫、COPDなど、呼吸器の病気がありますか。

4. 心臓病、不整脈、狭心症、心筋梗塞、高血圧など、心臓・循環器の病気がありますか。

5. てんかん、けいれん、意識消失、失神などの経験がありますか。

6. 糖尿病、低血糖発作、その他の代謝性疾患がありますか。

7. 耳抜きができない、鼓膜の異常、慢性中耳炎、メニエール病、副鼻腔炎などがありますか。

8. パニック障害、不安障害、うつ病など、精神面で不安がありますか。

9. 妊娠中、または妊娠の可能性がありますか。

10. 過去に大きな手術、入院、重大なけがをしたことがありますか。

11. ダイビング中または水泳中に、強い不安、息苦しさ、めまい、意識が遠のくような経験がありますか。

12. 船酔いしやすい体質ですか。または過去に船酔いでダイビングや船上活動に支障が出たことがありますか。

13. その他、ダイビング参加にあたり健康面で不安なことがありますか。

顔写真

※ご本人確認のため顔写真をご提出ください。
※正面を向き、帽子・サングラス等を着用していない状態で撮影してください。
※証明写真である必要はありませんが、お顔がはっきり確認できる写真をお願いいたします。
※スマートフォン撮影でも構いません。JPEGまたはPNG形式の写真をご使用ください。

講習規約への同意

本講習の主催者情報

会社名 スガ・マリンメカニック合同会社
店舗名 アクアティック・プロ
代表者 大西 敏郎
所在地 〒413-0231
静岡県伊東市富戸450-1
電話番号 0557-51-6644
加入指導団体 全日本潜水連盟（JUDF）

本講習は、全日本潜水連盟（JUDF）の安全基準および教育カリキュラムに基づき実施いたします。
健康状態によっては、医師の診断書をご提出いただく場合があります。

※送信ボタンを押すと申込内容が送信されます。
※送信後は送信完了画面が表示されます。

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