アクアティック・プロ
ガイドダイビング申込フォーム

事前にご予約をされた方のためのデータ送信用ページです。

基本情報

※RH-の場合は、ページ下部の「その他連絡事項」欄にご記入ください。

住所・連絡先

緊急連絡先

※「その他」を選択された場合は、ページ下部の「その他連絡事項」欄にご本人との関係をご記入ください。

参加予定日程

・電車の方は、伊豆急行線「富戸駅」に9時4分到着の電車に合わせてお迎えに参ります。
・お車の方は、9時30分頃に現地海での集合になります。
・前日に伊東で宿泊されている方は、宿泊施設までお迎えいたします。
・その他の方は、下部の「連絡事項欄」にご記入ください。

Cカード情報

※Cカード情報をご記入ください。

ダイビング経験

レンタル器材の希望(複数選択可)

普段ご使用のウエイト量をご選択ください。

レンタルスーツの場合は未記入で結構です。

※軽器材の単品レンタルをご希望の場合は、ページ下部の「その他連絡事項」欄にご記入ください。

健康状態チェック

以下の質問にお答えください。「はい」がある場合は、参加前に医師の診断書が必要となる場合がありますが、 ご自身の安全のため、必ず正直にご回答ください。
※健康状態について虚偽の申告があった場合は、ガイドダイビングを中止することがあります。

1. これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題があったことがあります。

2. 中程度の運動(例えば、1.6kmを14分で歩く、あるいは、200mを止まらずに泳ぐ)をするのに苦労します。または、過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。

3. 目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。

4. 12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。

5. 意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。

6. 現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、あるいは、薬物やアルコール依存症で治療中です(あるいは、過去5年以内に治療が必要でした)。または、学習障害あるいは発達障害と診断されたことがあります。

7. 腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。

8. 胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。

9. 船酔い、波酔いがひどい、または過去に船酔いや波酔いでダイビングに支障が出たことがあります。

10. 処方薬を服用しています(避妊薬、あるいは、メフロキン(ラリアム)以外の抗マラリア薬は除く)。

11. 妊娠している、または妊娠している可能性があります。

12. 45歳を超えており、現在喫煙している、またはニコチン製品を吸入しています。

13. 45歳を超えており、コレステロール値が高いです。

14. 45歳を超えており、高血圧です。

15. 45歳を超えており、60歳未満で心臓の病歴がある家族がいます。

その他連絡事項

規約への同意


主催者情報

会社名 スガ・マリンメカニック合同会社
店舗名 アクアティック・プロ
代表者 大西 敏郎
所在地 〒413-0231
静岡県伊東市富戸450-1
電話番号 0557-51-6644
加入指導団体 全日本潜水連盟(JUDF)

ガイドダイビングは、安全基準に基づき実施いたします。
健康状態によっては、医師の診断書をご提出いただく場合があります。

※送信ボタンを押すと申込内容が送信されます。
※送信後は送信完了画面が表示されます。

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